Iscrizione per Comune di Balme Se stai compilando questo modulo dallo smartphone ti consigliamo di orientare lo schermo in orizzontale!! "*" indica i campi obbligatori Passo 1 di 6 16% Specifica il tuo Nome e Cognome:* Nome Cognome Quando sei nato? Devi essere nato entro il 31/12/2006!!* GG slash MM slash AAAA Sei Maggiorenne?*SiNoConsenso iscrizione minorenne* Dichiaro di effettuare la presente iscrizione con la supervisione di un genitore/tutore e di allegare il documento di consenso firmato da un genitore/tutore al termine dell’iscrizione”. (Link al documento) Consenso per iscritto minorenne da genitore/tutore*Inserisci il modulo di consenso firmato dal tuo genitore/tutore. Tale allegato è necessario per completare l’iscrizione.Dimensione max del file: 4 MB.CAPTCHA Specifica l'indirizzo di Residenza* Via/Piazza/Corso e numero civico Comune di: CAP Specifica il tuo Codice Fiscale* Qual è il tuo numero di telefono?*Forniscici la tua E-Mail:* Ci serve un documento di identità: specifica quale ci fornirai* Carta d'Identità Patente di Guida Passaporto Numero Documento:* Rilasciato da* In data* GG slash MM slash AAAA Carica il documento (fronte retro leggibile, ogni documento non conforme renderà nulla l'iscrizione che verrà scartata dall'organizzazione, verificare con cura leggibilità e completezza):* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: jpg, pdf, jpeg, Dimensione max del file: 4 MB, Numero max di file: 2. Accettazione Regolamento manifestazione* Io sottoscritto/a, dichiaro di aver letto il regolamento della manifestazione (Link al Regolamento) e di conoscere i requisiti di partecipazione (Link Allegato Requisiti) previsti per l’evento.Dichiaro, pertanto, di essere:* nato/a nel comune prescelto residente/domiciliato/a nel comune prescelto proprietario/a di seconda casa villeggiante per almeno 15 giorni nel comune prescelto dipendente Pubblico o Privato, Proprietario/a, Gestore o Collaboratore/trice di attività imprenditoriale nel comune prescelto senza un requisito ma di aver partecipato all'edizione 2018 nel comune prescelto componente dell'amministrazione comunale del comune prescelto membro del nucleo famigliare di un soggetto avente un requisito per il comune prescelto Dove sei nato/a?* Indirizzo di Residenza/domicilio* Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo della Seconda Casa* Via/Piazza/Corso e numero civico Specifico di:* essere locatario/a o domiciliato/a nell’abitazione sita nel comune prescelto soggiornare presso una struttura ricettiva (albergo, bed & breakfast, airbnb, hotel, agriturismo, campeggio, area camper) Indirizzo dell'abitazione:* Indirizzo e N° civico Dettagli relativi alla struttura ricettiva* Nome della Struttura ricettiva Indirizzo della struttura:* Indirizzo e N° civico Lavoro presso:* Con sede legale e/o operativa e nello specifico presso:* Indirizzo: In qualità di:* Carica: Con quale requisito hai partecipato all'edizione 2018?* Residente/Domiciliato/a nel comune prescelto Proprietario/a o di Seconda Casa nel comune prescelto Villeggiante per Almeno 15 giorni nel comune prescelto Membro nucleo familiare nel comune prescelto Indirizzo di Residenza/domicilio concorrente storico* Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo della Seconda Casa* Indirizzo e N° civico Specifico che (concorrente storico):* sono stato/a locatario/a o domiciliato/a nell’abitazione sita nel comune prescelto ho soggiornato presso una struttura ricettiva (albergo, bed & breakfast, airbnb, hotel, agriturismo, campeggio, area camper) Indirizzo dell'abitazione (concorrente storico):* Indirizzo e N° civico Denominazione della struttura (concorrente storico):* Nome della Struttura ricettiva Indirizzo della Struttura (concorrente storico)* Indirizzo della Struttura ricettiva Il parente avente il requisito di partecipazione è tuo:* Figlio / Figlia Genitore Nonno / Nonna Fratello / Sorella Coniuge Come si chiama il tuo parente?* Requisito del parente:* Nato/a nel comune prescelto Residente/Domiciliato/a nel comune prescelto Proprietario/a di Seconda Casa nel comune prescelto Villeggiante per Almeno 15 giorni nel comune prescelto Dipendente Pubblico o Privato, Proprietario/a, Gestore o Collaboratore/trice di attività imprenditoriale nel comune prescelto Componente dell'amministrazione comunale del comune prescelto Indirizzo di Residenza/domicilio (parente)* Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo della Seconda Casa (parente)* Indirizzo e N° civico Specifico che il mio parente è:* locatario/a o domiciliato/a nell’abitazione sita nel comune prescelto soggiorna presso una struttura ricettiva (albergo, bed & breakfast, airbnb, hotel, agriturismo, campeggio, area camper) Indirizzo dell'abitazione (parente):* Indirizzo e N° civico Denominazione della struttura (parente):* Nome della Struttura ricettiva Indirizzo della Struttura (parente)* Indirizzo della Struttura ricettiva Seleziona le preferenze sugli sport che vorresti svolgere (MINIMO 2)*N.B.: La preferenza di scelta delle attività non garantisce la partecipazione alle medesime! Volley F - Cantoira - Sab 11/06 Beach Volley M - Cantoira - Sab 11/06 Bocce al libero - Balme Sab 18/06 Freccette - Balme - Sab 18/06 Nuoto - Viù - Sab 25/06 Calciobalilla - Viù - Sab 25/06 Dodgeball - Traves - Dom 03/07 Carte - Traves - Dom 03/07 Bocce tracciato - Chialamberto - Sab 09/07 Tennis - Chialamberto - Sab 09/07 Podismo - Ceres - Dom 24/07 Basket 3 x 3 - Ceres - Dom 24/07 Ultimate Frisbee - Lemie - Sab 30/07 Beach Volley F - Lemie - Sab 30/07 Ping-Pong - Ala di Stura - Dom 31/07 Mountain Bike - Ala di stura - Dom 31/07 Ultimate Frisbee - Lemie - Sab 07/08 Calcio a 8 - Usseglio - Gio 11/08 Minigolf - Usseglio - Gio 11/08 Tiro Alla Fune - Groscavallo - Dom 20/08 Carte - Pessinetto - Sab 03/09 Volley M - Pessinetto - Sab 03/09 Atletica - Mezzenile - Dom 11/09 Mi iscrivo nella categoria:* M F Seleziona Preferenza/e per le Bocce TRACCIATO* Bocce Tracciato TERNE Bocce Tracciato COPPIE Seleziona Preferenza/e per le Bocce al LIBERO* Bocce al Libero TERNE Bocce al Libero COPPIE Seleziona Preferenza/e per Nuoto* Nuoto STILE LIBERO Nuoto RANA Seleziona Preferenza/e per Carte - Traves 03/07* Carte SCOPA Carte PINNACOLA Seleziona Preferenza/e per Carte - Pessinetto 03/09* Carte TAROCCHI Carte BRISCOLA Seleziona Preferenza/e per Atletica* Atletica VELOCITÀ (70 m) Atletica STAFFETTA Atletica LANCIO DEL PESO Atletica LANCIO DEL VORTEX Atletica SALTO IN ALTO Atletica SALTO IN LUNGO Taglia della T-Shirt*Seleziona la TagliaXSSMLXLXXLXXXLIdoneità alla Pratica di Attività* Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere di sana e robusta costituzione ed idoneo/a a praticare le attività ludico-sportive elencate nel presente modulo. Dichiaro altresì che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Quota associativa* Dichiaro di versare la quota associativa e di rimborso alle spese della manifestazione, pari ad € 17.00 attraverso una delle modalità previste (Link a Modalità di Pagamento), consapevole che solo con il pagamento l’iscrizione risulta effettivamente valida Accettazione del regolamento* Compilando il presente modulo di iscrizione, il/la sottoscritto/a ACCETTA le regole della manifestazione normate da un regolamento generale (Link al Regolamento Generale) sulla manifestazione VALLIADI® e da uno specifico per l'edizione (Link Regolamento Edizione) in corso (consultabili sul sito www.valliadi.it) e accetta di presentare qualsiasi documento venga richiesto dal Associazione Valliadi ® in qualsiasi momento, comprovante la rispondenza ai requisiti di partecipazione. Consenso per diffusione immagini* Il/la sottoscritto/a autorizza alla diffusione della propria immagine o di video che lo riprendono nel sito istituzionale, nei social network (es. pagina Facebook/Instagram/Youtube) e sul materiale informativo cartaceo dell'associazione, per soli fini di descrizione e promozione dell’attività istituzionale, nel rispetto delle disposizioni del GDPR e del D.Lgs. n. 196/03 e delle autorizzazioni/indicazioni della Commissione UE e del Garante per la Protezione dei Dati Personali. (Consulta Informativa Privacy) Autorizzazione trattamento dati* Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento (UE) 2016/679 “INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ” ai soli fini relativi alla manifestazione in oggetto. (Consulta Informativa Privacy) PhoneQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.